Studio del piccolo intestino nella malattia di Crohn:
clisma del tenue o tenue seriato?

Dr. Alberto Prada
Reparto di Gastroenterologia
Ospedale di Rho

La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica che può interessare qualunque punto del canale alimentare, dalla bocca all'ano. Tuttavia la sede più frequente è la parete terminale del piccolo intestino,
l'ileo, sia come localizzazione unica che in associazione ad altre sedi, in particolare il colon.
Tutte le aree potenzialmente interessate, tranne il piccolo intestino, possono essere esplorate direttamente o tramite endoscopia. La valutazione del piccolo intestino invece può essere condotta radiologicamente con due tecniche :

(1) clisma del tenue
(2) tenue seriato

Il clisma del tenue consiste nella introduzione di una certa quantità di bario (150 - 200 ml) nel piccolo intestino che viene spinta avanti da una sostanza trasparente ai raggi X, la metilcellulosa, ottenendosi così la verniciatura delle pareti col bario e inoltre si ha la distensione del viscere. In questo modo si evidenziano molto bene tutte le alterazioni delle pareti, oltre che del calibro. Purtroppo la metilcellulosa nello stomaco provoca il vomito, per cui è necessario introdurla direttamente nel piccolo intestino, dopo il duodeno, attraverso un sondino.
Il posizionamento del sondino, che viene introdotto nel tubo digerente attraverso il naso, è piuttosto fastidioso e non sempre possibile.

Il tenue seriato ( tubo digerente con studio del piccolo intestino ) viene eseguito facendo bere il bario, che opacizza quindi esofago, stomaco e duodeno ove vengono scattati gli opportuni radiogrammi. Successivamente vengono eseguiti radiogrammi a tempi fissi fino a che si opacizza tutto il piccolo intestino e il colon destro ed eventuali radiogrammi mirati ove necessario.

La letteratura indica attualmente nel clisma del tenue la procedura di scelta.
Alla fine dello scorso anno è stato pubblicato su Gastroenterology(1) da parte di un gruppo Canadese uno studio comparativo delle due metodiche radiologiche per lo studio del piccolo intestino nella malattia di Crohn. Le conclusioni degli autori sono a favore del tenue seriato e derivano dalla valutazione di diversi parametri che comprendono:

(a) capacità di identificare le lesioni
(b) tempo di esposizione alle radiazioni
(c) durata dell'esame
(d) accettabilità da parte dei pazienti

Indubbiamente per i pazienti che devono essere sottoposti allo studio del piccolo intestino, in genere per la valutazione dell'estensione della malattia e di eventuali complicanze (stenosi / fistole) il clisma del tenue è un esame molto sgradevole e pertanto l'uso del tenue seriato sarebbe molto gradito.
Peraltro i risultati proposti devono essere presi con prudenza, essendo fondamentalmente dovuti alla identificazione di un maggior numero di lesioni duodenali, identificabili con l'endoscopia, e a un maggior numero di fistole, la cui evidenza potrebbe essersi modificata nell'intervallo tra gli esami. Inoltre bisogna ricordare che, per entrambe le metodiche è cruciale l'esperienza del radiologo nella valutazione delle lesioni. In sostanza, quindi, il lavoro in questione è sicuramente molto utile perchè rimette in discussione la procedura di valutazione del piccolo intestino nella malattia di Crohn, rivalutando la procedura del tenue seriato in alternativa al clisma del tenue. Al momento però la scelta della procedura è legata alla specifica competenza dei singoli centri e alla precisa indicazione all'esame. Vorrei invece ricordare che si sta diffondendo l'uso dell'ecografia nella valutazione dei pazienti con malattia di Crohn del piccolo intestino. Questa metodica non è invasiva, non espone a radiazioni, è rapida. I dati dei centri che la utilizzano, in particolare nei pazienti già noti, sono estremamente buoni, sia per la possibilità di visualizzare le anse intestinali, che le possibili alterazioni delle zone adiacenti (a esempio ascessi, linfonodi, meso ). Ci si deve quindi augurare che vi siano ulteriori studi che valutino sia le metodiche radiologiche tradizionali (clisma del tenue e tenue seriato) ma anche le nuove metodiche come l'ecografia.

(1) Bernestein C.N. et al. : Gastroenterology 1997 ; 113 : 390 - 398.