Le stricturoplastiche: una tecnica alternativa alle resezioni intestinali nella malattia di Crohn

Come è noto ai medici che se ne occupano e ai pazienti che ne sono affetti, la malattia di Crohn è in grado di colpire tutti i distretti del tubo gastroenterico anche se fortunatamente nella maggior parte dei casi i tratti interessati dalla mlattia sono relativamente brevi.

Quando però, il coinvolgimento è più esteso, aumentano le difficoltà del trattamento in quanto nè il medico nè il chirurgo possono offrire al paziente la soluzione definitiva dei suoi problemi, ma possono comunuque aiutarlo nel controllare i sintomi, prevenire le complicanze o trattare le stesse con la chirurgia quando i farmaci non sono efficaci o determinano effetti collaterali pesanti.

Quando l'intervento chirurgico diventa necessario, in caso di formazioni di ascessi, fistole tra le anse o tra le anse intestinali e altri visceri, o in caso di stenosi (restringimenti) determinanti un ostacolo al passaggio del contenuto intestinale, l'atto chirurgico deve essere indirizzato alla risoluzione della complicanza stessa senza la pretesa di voler guarire la malattia. Un'importante caratteristica della malattia di Crohn è infatti la tendenza alla recidiva, cioè alla ricomparsa della malattia, anche dopo reezioni intestinali estese, con nuove stenosi vicino alla sede del precedente intervento o in altri segmenti intestinali.

Dall'osservazione che la recidiva è indipendente dall'entità della resezione e che multiple resezioni possono rendersi necessarie nel corso degli anni comportando il rischio che l'intestino tenue diventi troppo corto per svolgere la sua funzione, è nato il concetto che non fosse indispensabile eliminare sempre il tratto malato, ma più semplicemente eliminare il restringimento con una plastica, la cosidetta stricturoplastica.

Questa tecnica utilizzata in precedenza nelle lesioni intestinali tubercolari fu applicata a partire dagli anni '80 inizialmente in misura molto limitata anche nelle stenosi da malattia di Crohn; la comparsa in letteratura di dati confortanti nella sicurezza di queste stricturoplastiche eseguite su un intestino francamente patologico, ne ha decretato un crescente interesse nei Centri Chirurgici di riferimento per il trattamento delle M.I.C.I.

Per poter ottenere risultati adeguati, è necessaria una attenta selezione dei pazienti che si intende sottoporre a stricturoplastica, poichè è richiesta una esperienza specifica nella malattia di Crohn e di tutte le sue caratteristiche anatomocliniche per poter porre una indicazione corretta ed una scelta ottimale della tecnica chrurgica più idonea.

Non tutti i pazienti possono essere candidati o necessitano di una tecnica così "al risparmio"come la stricturoplastica, ma quando sono presenti una o più stenosi sintomatiche con fibrosi (esito dei processi infiammatori precedenti) in pazienti che magari hanno già subito la resezione di oltre un metro d'intestino, le stricturoplastiche sono particolarmente indicate. In quei pazienti che poi si presentano già con una sindrome latente da intestino corto (malassorbimento, ipoalbuminemia, dimagramento) diventa assai importante verificare l'opportunità di una plastica che eviti l'ulteriore accorcamento della superficie intestinale (mucosa) adibita al riassorbimento delle sostanze nutrienti.

Una indicazione particolare alla stricturoplastica è offerta da quei casi di precoce recidiva sintomatica con stenosi dell'anastomosi (generalmente ileocecale o ilioileale) dopo resezione intestinale, che si verifica entro un anno dall'intervento.

Assoluta controindicazione agli interventi di stricturoplastiche è la presenza di una malattia in fase attiva infiammatoria con ascessi o fistole o quando le stenosi sono molto ravvicinate in un segmento intestinale rigido o poco mobile. L'ipoalbuminemia marcata è da molti considerata come una controindicazione all'esecuzione delle stricturoplastiche per l'aumentato rischio di cedimento delle suture intestinali, ma purtroppo l'ipoalbuminemia è spesso presente in quei pazienti con stenosi ed importante dilatazione delle anse a monte, che trovano una precisa indicazione alla stricturoplastica.

In queste situazioni la stretta collaborazione con i colleghi Gastroenterologi nell'impostare una corretta preparazione preoperatoria e nel correggere altre patologie correlate, rende, almeno nell'esperienza personale, più sicuro l'atto operatorio.

In poche altre malattie addominali è richiesto al chirurgo un eccletismo così elevato per poter risolvere nel modo migliore con la resezone intestinale da sola, con la resezione abbinata alle stricturoplastiche, con la o le stricturoplastiche da sole, le varie presentazioni della malattia di Crohn.

Così le plastiche differiscono a seconda del tipo di stenosi:

a) se la stenosi è corta si pratica un'incisione longitudinale dell'ansa intestinale comprendente il cercine stenotico e quindi si esegue la sutura in senso trasversale (plastica secondo Heineke - Mikulizt) (vedi figura seguente)

b) se la stenosi è lunga, ma l'ansa ha conservato una certa elasticità, la si incide per tutta la lunghezza della stenosi fino a raggiungere la zona normale e quindi si ripiega l'ansa su se stessa e si suturano i bordi aperti (plastica secondo Finney). (vedi figure seguenti).

Se l'indicazione è stata posta correttamente e l'esecuzione tecnica è stata precisa e attenta ai particolari, le plastiche di allargamento nonchè eseguite su terreno patologico, non presentano complicanze postoperatorie maggiori rispetto alla tecnica tradizionale, ed anche a distanza, il tasso di recidiva nei pazienti così operati non è sostanzialmente diverso da quelli resecati; si è inoltre notato che la recidiva nella massima parte dei casi si ripresenta in sedi diverse da quelle già trattate con le stricturoplastiche.

Per concludere, si può affermare che le stricturoplastiche costituiscono una valida alternativa tecnica alle resezioni intestinali e rispondono in modo preciso al criterio conservativo che progressivamente si è imposto nel trattamento della malattia di Crohn, consentendo di procastinare o evitare la sindrome da intestino corto e di guadagnare ulteriore tempo alla speranza di debellare o ridimensionare con nuovi farmaci questa strana malattia dell'intestino.

Prof. E. Contessini Avesani
Cattedra di Chirurgia dell'Apparato Digerente
Unità Didattica Assistenziale di Chirurgia Colo-Rettale
Pad. Beretta Est -
IRCSS Osp. Maggiore Policlinico
Milano