Il 5-ASA ed i suoi derivati nella terapia delle M.I.C.I.

Il 5-ASA o mesalazina rappresenta uno dei farmaci fondamentali nella terapia delle malattie infiammatorie intestinali. Se assunto come tale per bocca, il 5-ASA viene assorbito quasi del tutto a livello dello stomaco, e non può quindi raggiungere le parti di intestino infiammate.

Nel corso degli ultimi decenni sono pertanto stati studiati vari "stratagemmi" per consentire che il farmaco potesse raggiungere il piccolo ed il grande intestino. Sono stati in questo modo approntati tre tipi di farmaci, le cui caratteristiche sono riassunte nelle tabelle 1 e 2 e che verranno qui di seguito brevemente illustrate.

Il primo farmaco studiato a tale proposito è stata la sulfasalazina, meglio conosciuta come Salazopirina: si tratta di una combinazione tra una molecola di 5-ASA ed una molecola di una sostanza sulfamidica, che consente al 5-ASA di essere trasportato intatto fino al colon, ove viene liberato e può svolgere la sua azione. La Salazopirina è disponibile sottoforma di compresse, ed è utile soltanto nei casi in cui l’infiammazione è limitata al colon (colite ulcerosa e malattia di Crohn del colon).

Successivamente sono stati studiati vari sistemi per ritardare l’assorbimento del 5-ASA, e rendere possibile il suo arrivo a livello del colon o del piccolo intestino. Sono stati quindi sviluppate alcune preparazioni in cui il 5-ASA è "confezionato" in maniera tale da rimanere protetto fin quando non arriva nelle ultime parti dell’intestino.

Esistono al momento in Italia almeno 5 preparati di questo tipo: Asacol, Claversal, Pentacol, Pentasa e Salofalk; nonostante ci siano delle piccole differenze, tra tutti questi farmaci, per quanto riguarda le modalità di confezionamento del 5-ASA, tutti hanno la stessa efficacia e possono essere utilizzati sia nella colite ulcerosa, sia nella malattia di Crohn.

Gli stessi preparati sono poi disponibili in forma di clisteri, di clismi a schiuma o di supposte, che consentono l’arrivo di quantità adeguate di farmaco nelle porzioni più basse del colon.

Infine è stata sviluppata la olsalazina (nome commerciale Dipentum) in cui sono state legate tra di loro due molecole di 5-ASA; come per la Salazopirina, anche per il Dipentum la liberazione del 5-ASA avviene solo a livello del colon.

Indicazioni

I preparati a base di 5-ASA vengono impiegati sia nella colite ulcerosa sia nella malattia di Crohn; in entrambe le malattie sono utili per "spegnere" la infiammazione durante le fasi di recrudescenza della malattia, sia durante le fasi di remissione, per ridurre il rischio di nuove riaccensioni. Esistono però importanti differenze, per quanto riguarda le indicazioni all’uso di questi farmaci, fra le due malattie.

Colite Ulcerosa

La terapia con questi farmaci è indicata, durante le fasi di recrudescenza, soltanto nelle forme non considerate "gravi": in quest’ultimo caso è infatti necessario utilizzare farmaci più potenti, che verranno descritti più avanti.

Tutti e tre i farmaci opra descritti (Salazopirina, 5-ASA e Olsalazina) assunti in compresse e ad alte dosi possono essere efficaci nell’indurre la completa scomparsa dei sintomi; questa efficacia può essere aumentata dall’associazione con 5-ASA in clisteri, e questo soprattutto nelle forme limitate alla parte sinistra del colon; il 5-ASA in supposte è invece utile nelle forme limitate alle ultimissime parti del colon, vale a dire il retto ed il sigma. Va comunque ricordato che n una certa percentuale di casi, purtroppo, queste cure non sono sufficienti a spegnere la infiammazione, ed è allora necessario ricorrere ai cortisonici.

Una volta raggiunta la remissione, è indicato proseguire la cura con gli stessi farmaci, in compresse ed eventualmente a dosaggi più bassi, per prevenire nuove recrudescenze; alcuni utilizzano a questo scopo, e con risultati altrettanto buoni, anche il 5-ASA in clisteri.

Malattia di Crohn

Il 5-ASA in compresse, sempre a dosaggi elevati, può essere utile nelle forme di malattia di Crohn in fase di riaccensione : la salazopirina può essere utile nei casi in cui l’infiammazione è limitata al colon. Tuttavia solo in una percentuale limitata di pazienti è possibile, con queste terapie, indurre la completa scomparsa dei sintomi, tanto che molti specialisti preferiscono iniziare la cura direttamente con i cortisonici. In alcuni casi di malattia limitata alle ultime parti del colon vengono a volta utilizzati anche i clisteri di 5-ASA, ma l’esperienza con questa forma di terapia è molto limitata. Una volta raggiunta la remissione, una terapia con 5-ASA compresse, a dosi medio-alte, si è dimostrata efficace per ridurre il rischio di riaccensioni; l’efficacia della salazopirina a tale proposito non è invece mai stata dimostrata. Il 5-ASA è inoltre utile, nei pazienti operati, per ridurre il rischio di una ripresa della malattia.

Effetti collaterali

Tutti e tre i farmaci, soprattutto se assunti in forma di compresse, possono causare alcuni sintomi di intolleranza : mal di testa, dolori di stomaco, nausea, lieve anemia. Tutti questi effetti sono più frequenti con la Salazopirina rispetto al 5-ASA e all’ Olsalazina, ma nella maggior parte dei casi si attenuano o scompaiono con il tempo; in alcuni casi, però, sono tanto intensi e/o duraturi da richiedere la sospensione del farmaco. Sono inoltre possibili ( sempre più frequentemente con la Salazopirina che con gli altri due farmaci ) reazioni allergiche, caratterizzate dalla comparsa di macchie sulla pelle, febbre, prurito; si tratta in genere di reazioni di modesta gravità, ma che nella maggior parte dei casi rendono necessaria la sospensione del farmaco. La Salazopirina può determinare una infertilità maschile temporanea, che scompare alla sospensione del farmaco e non si verifica se esso viene sostituito con 5-ASA od Olsalazina : un effetto collaterale tipico dell’Olsalazina è invece la comparsa di diarrea che si verifica nel 10-15 % dei pazienti e può essere anche molto intensa.

Va infine ricordato che, anche se molto raramente, tutti e tre i farmaci possono determinare, paradossalmente, un peggioramento dei sintomi ( si parla allora di "colite da 5-ASA") e che sono possibili, anche se rarissimi, effetti collaterali più gravi di quelli descritti, che, proprio in considerazione della loro rarità, non ci sembra utile specificare in dettaglio.

Per quanto riguarda l’utilizzo in gravidanza non sono mai stati descritti casi di malformazioni nei figli di donne in terapia con questi farmaci. Inoltre, è stato dimostrato che è molto importante, per il regolare proseguimento della gravidanza, che la malattia rimanga in remissione per tutta la sua durata. Per questi motivi viene regolarmente consigliato, alle donne con malattia infiammatoria intestinale che intraprendono una gravidanza, di proseguire ad assumere questi farmaci.

Dott. Gianmichele Meucci
Assistente Divisione di Medicina II
Unità di Gastroenterologia
Ospedale Valduce di Como