CONSIGLI DIETETICI
E NUTRIZIONALI

PRESENTAZIONE: Poco più di una trentina di anni fa uno stimato clinico anglosassone scrisse nell'editoriale che accompagnava e commentava un importante contributo sui problemi dietetici e nutrizionali dei pazienti con malattie gastro-enteriche che il cibo, e più precisamente cosa mangiare e cosa non mangiare, aveva da sempre occupato una posizione immeritatamente privilegiata nella terapia delle malattie digestive.

Ed in effetti sembra che frequentemente e per troppo tempo siano state fatte, anche da parte di esperti che sono tali solo a parole, affermazioni folkloristiche o populistiche sulla posizione della dieto-terapia, in particolare nel campo delle malattie infiammatorie intestinali, tenendo in tale modo in scarsa considerazione l'evidenza scientifica che ne giustifica o ne nega un uso razionale.

Non v'è dubbio che in caso di colite ulcerosa ed in modo più evidente nel corso della malattia di Crohn, ci si trovi, con notevole frequenza, di fronte a pazienti con deficit nutrizionali (la sola importante perdita di peso si riscontra in quasi due terzi di questi malati) le cui cause possiamo brevemente identificare in:

- ridotto e spesso prolungato introito dietetico secondario ad anoressia e dolore addominale;

- perdita enterica di proteine, oligominerali, minerali ed elettroliti conseguente a malassorbimento e/o diarrea;

- malassorbimento dipendente da resezioni multiple e/o inquinamento batterico intestinale;

- interferenza sull'assorbimento dovuta agli stessi farmaci impiegati per la terapia della colite ulcerosa e della malattia di Crohn (la salazopirina, ad esempio, riduce l'assorbimento di acido folico mentre i cortisonici impediscono l'assorbimento di calcio o interferiscono in modo marcato sul metabolismo proteico).

Si incontrano poi con grande frequenza intolleranze riferite dai singoli pazienti che di volta in volta condannano o fanno assolvere le fibre, il latte, gli zuccheri e via dicendo.

Queste rapide e forse troppo affrettate premesse giustificano questa breve pubblicazione di A.M.I.C.I. Lombardia (che in generale va complimentata per l'entusiasmo e l'efficacia delle sue iniziative) che fornisce indicazioni precise sul ruolo della dieta nelle M.I.C.I. ed è in grado di rispondere con chiarezza ai molti quesiti che ogni giorno su questo argomento, spesso con ansia e preoccupazione, si sentono rivolgere tutti coloro, come il sottoscritto, che da sempre (ma ancora con immutato entusiasmo) sono impegnati nella battaglia (che ormai registra importanti successi) contro le M.I.C.I. con il preciso scopo di migliorare la qualità di vita dei pazienti che di queste malattie sono portatori.

Prof. G. Bianchi Porro

Divisione di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

Ospedale "L. Sacco", Milano

Introduzione: Non esiste alcuna prova del fatto che fattori dietetici possano essere causa, in qualche modo, delle malattie infiammatorie intestinali.

Tuttavia, una volta che queste malattie sono comparse, manipolare la dieta può permettere il controllo dei sintomi e l'induzione della remissione della malattia. Il miglioramento dello stato di nutrizione potenzia anche la risposta ai farmaci, ivi inclusi gli steroidi.

1. Domanda: C'è una dieta speciale per la malattia di Crohn e per la colite ulcerosa?

Risposta: No. Molti pazienti tollerano tutti i tipi di alimenti e non hanno bisogno di restrizioni dietetiche. Altri, soprattutto quando la loro malattia è attiva, tollerano più una dieta blanda e a basso contenuto di fibre piuttosto che cibi piccanti e ricchi di fibre. La dieta povera in fibre stimola in modo minore la secrezione e la contrazione del piccolo e grosso intestino e ciò può essere vantaggioso nel controllo del dolore addominale e della diarrea. Una nutrizione ben equilibrata è, comunque, più importante di qualsiasi considerazione sulla composizione degli alimenti. Se il paziente ha appetito per cibi particolari e non per altri, tali preferenze dovrebbero essere poste in rapporto con la possibile comparsa di sintomi, quali dolore, crampi e meteorismo.

In particolari casi di malattia di Crohn, quando un tratto del piccolo intestino è ristretto (quando vi è una stenosi), una dieta con pochi residui o perfino una dieta liquida possono essere necessarie per minimizzare i disturbi. Spesso tali modifiche sono solo temporanee fino a quando l'infiammazione, che provoca il restringimento, risponde alla terapia medica.

L'esperienza individuale è la migliore guida clinica per selezionare il cibo di ogni paziente.

2. Domanda: Cos'è una dieta a basso contenuto di fibre?

Risposta: E' una dieta che evita frutta e verdura, noci, frutta secca, semi, crusca e cereali integrali. Questi cibi non possono essere completamente digeriti perché contengono fibre. Alcuni tipi di frutta in scatola o cotta e di verdure possono essere assunte senza causare gas e crampi, ma evidenti eccezioni sono cereali, fagiolini verdi e frutti con la buccia. In pazienti con ostruzione intestinale marcata è meglio evitare persino la frutta cotta e le verdure. E' consigliabile assumere pastiglie polivitaminiche ogni giorno, per compensare una possibile carenza vitaminica a causa di tali restrizioni dietetiche.

3. Domanda: La nutrizione è molto importante per i pazienti con malattia di Crohn e colite ulcerosa?

Risposta: Sì, vitale. In ogni malattia cronica una buona nutrizione è una risorsa che l'organismo può utilizzare per la guarigione. E' importante riconoscere questo fatto, per diverse ragioni. Prima di tutto malattie come la colite ulcerosa e la malattia di Crohn sono spesso associate ad una riduzione dell'appetito, per cui è difficile attuare un regime dietetico appropriato. In secondo luogo, le malattie croniche implicano stress cronico e questo richiede un costante rifornimento di energia. In terzo luogo, la malattia di Crohn e la colite ulcerosa possono essere caratterizzate da malassorbimento e diarrea, associate a perdita di proteine, lipidi, carboidrati, acqua, minerali e vitamine. Il ripristino di una adeguata alimentazione è la chiave fondamentale nella terapia medica delle malattie infiammatorie dell'intestino.

4. Domanda: Quando la malattia di Crohn e la colite ulcerosa sono attive, si dovrebbe favorire l'assunzione di quali cibi?

Risposta: Una dieta appropriata dovrebbe essere bilanciata e dovrebbe contenere quantità di ognuna delle seguenti categorie: frutta e verdura, se tollerati; carne, pesce o pollame e latticini, se tollerati, come fonte di proteine; pane, cereali ed amidi come fonte di carboidrati; grassi vari come la margarina, il burro e l'olio. L'apporto calorico dovrebbe essere almeno di 30-35 calorie per chilogrammo di peso ideale, per gli adulti, o di circa 2400 calorie giornaliere, come minimo per un uomo di media corporatura. L'assunzione di sostanze nutritive per i bambini dovrebbe essere proporzionale ad una dieta appropriata per adulti.

5. Domanda: Il latte deve essere evitato?

Risposta: Molte persone non possono digerire il lattosio, lo zucchero presente nel latte e in molti latticini, poiché sono carenti, nel piccolo intestino, dell'enzima chiamato lattasi. Lattosio indigerito può provocare crampi, dolore, gas, diarrea e distensione intestinale. L'intolleranza al lattosio è abbastanza comune nei pazienti con Crohn e colite, per cui le persone con queste malattie dovrebbero essere consapevoli dei sintomi connessi con l'assunzione di latte. Nei casi di intolleranza al lattosio, l'ingestione di latte e latticini si sommerà con i problemi che il paziente ha già. Può essere eseguito il test di intolleranza al lattosio per confermare l'intolleranza al latte. Se esiste un qualsiasi dubbio, l'ingestione di latte dovrebbe essere limitata. Il latte dovrebbe essere evitato anche quando la sua assunzione è seguita da sintomi spiacevoli, pur non essendo il paziente carente di lattasi. Nei pazienti che lo tollerano, il latte e i prodotti che lo contengono sono una buona fonte di sostanze nutritive tale da incoraggiarne il consumo.

6. Domanda: C'è qualche cibo specifico che peggiora il Crohn o la colite?

Risposta: No. Anche se certi cibi possono aggravare i sintomi di queste malattie, non c'è alcuna evidenza che l'infiammazione dell'intestino ne sia direttamente influenzata. Qualsiasi elemento contaminato che porta all'avvelenamento da cibo o alla diarrea può aggravare il Crohn e la colite.

7. Domanda: Il Crohn e la colite sono causate da allergia ai cibi?

Risposta: No. Anche se alcune persone hanno reazioni allergiche a certi alimenti, il Crohn e la colite non sono connesse con l'allergia al cibo. I pazienti con queste malattie possono pensare di essere allergici a certi cibi, perché associano i loro sintomi con il cibo. Tuttavia, i crampi addominali e la diarrea possono essere prodotti, in maniera aspecifica, dalla reazione della loro malattia infiammatoria all'introduzione di cibi diversi. Questo dipenderà soprattutto dal grado di infiammazione presente.

Questa reazione è certamente non dovuta all'allergia a qualche agente specifico e non dovrebbe portare, come a volte succede, alla prolungata astensione da una lunga lista di alimenti, a causa della presunta forma allergica.

8. Domanda: I pazienti con queste malattie assorbono il cibo in maniera normale?

Risposta: La maggior parte sì. I pazienti con malattia infiammatoria estesa esclusivamente al colon assorbono cibo normalmente, dato che il cibo non viene assimilato nell'intestino crasso. Al contrario, i pazienti con la malattia di Crohn possono avere problemi di assorbimento dato che il piccolo intestino è la sede deputata all'assorbimento delle sostanze nutritive. Il problema dipenderà da quanto ileo è stato colpito dalla malattia o da quanto ne è stato rimosso chirurgicamente. Se sono infiammati solo gli ultimi 30-60 cm di ileo, l'assorbimento di tutti i nutrienti, eccetto quello della vitamina B12 che avviene nell'ileo distale, sarà normale. Se sono ammalati o sono stati resecati più di 40-60 cm di ileo si verificherà un malassorbimento più importante, specialmente dei lipidi contenuti nella dieta. Se è stata eseguita un'ampia resezione del piccolo intestino, o se anche il piccolo intestino prossimale al digiuno è infiammato, allora il grado di malassorbimento è assai maggiore e probabilmente ne risulterà una carenza di sostanze nutritive, di minerali e di vitamine.

9. Domanda: In pazienti con malassorbimento di grassi, quali integratori dietetici sono consigliabili?

Risposta: Se i grassi sono scarsamente assorbiti, non solo ne risente la nutrizione, ma anche la diarrea peggiora. Quindi si consiglia una riduzione del contenuto di grassi nella dieta per i pazienti con malassorbimento di lipidi. Per integrare il deficit di grassi, i pazienti possono ricorrere ad altre fonti caloriche, preferibilmente con l'aiuto di un dietologo o di un medico. Attualmente sono disponibili molte preparazioni utili, alcune contenenti trigliceridi a media catena (o MCT), altre contenenti alimenti elementari o integratori predigeriti in forma liquida.

10. Domanda: Si dovrebbero assumere supplementi di vitamine?

Risposta: La vitamina B12 viene assorbita nella parte terminale dell'ileo, per cui pazienti con malattia di Crohn necessitano di iniezioni di vitamina B12, dato che non possono ricavarla in maniera sufficiente dalla dieta. Quando i pazienti seguono una dieta povera di fibre, ne risulta anche una introduzione inadeguata di alcune vitamine presenti nella frutta e nella verdura, come la vitamina C e l'acido folico e altre del compresso vitaminico B.

In presenza di infiammazione cronica dell'intestino, e nel caso di dieta non ottimale, è utile che i pazienti assumano un preparato polivitaminico. Nei malati con malassorbimento o un intestino tenue corto, le vitamine liposolubili, soprattutto la vitamina D, sono necessarie, ma vanno assunte sotto controllo medico.

11. Domanda: Sono consigliabili alcuni minerali particolari?

Risposta: Nella maggior parte dei pazienti con queste malattie non si verifica carenza di minerali. Tuttavia in caso di compromissione estesa o in caso di malassorbimento lipidico sono necessarie integrazioni di calcio e magnesio. La terapia con ferro è utile per curare l'anemia. L'assunzione orale di questo minerale ha lo svantaggio di produrre feci scure ed in alcuni casi può irritare il tratto gastrointestinale. Alcune preparazioni orali sono tollerate meglio di altre. Alcuni gastroenterologi preferiscono somministrare il ferro tramite iniezione, i bambini tollerano il ferro per via orale meglio degli adulti e quindi in essi il preparato intramuscolare viene usato più raramente. Come tutti gli altri farmaci in caso di effetti collaterali, la terapia può e deve essere personalizzata.

12. Domanda: I pazienti con queste malattie dovrebbero preoccuparsi dell'assunzione di liquidi?

Risposta: Sì. In condizioni di diarrea cronica, il rischio di disidratazione è sempre presente. Se l'introduzione di liquidi non compensa i liquidi persi, la funzione renale può risultarne alterata. I pazienti con colite e Crohn hanno una incidenza maggiore di calcoli renali, in parte secondari a questo problema. La disidratazione e la perdita di sali causano un senso di debolezza. Per queste ragioni, è consigliabile l'assunzione di una grande quantità di liquidi, soprattutto in caso di temperatura elevata, quando la pelle perde già naturalmente sali ed acqua.

13. Domanda: I calcoli renali nella malattia di Crohn sono connessi alla dieta?

Risposta: Nei pazienti con resezione ileale di almeno 60 cm, può verificarsi un assorbimento maggiore di ossalato, il quale reagirà con il calcio nell'urina e porterà alla formazione di calcoli. Si deve instaurare in tale eventualità una dieta preventiva che deve contenere cibi con poco ossalato e grassi. I seguenti alimenti hanno un contenuto particolarmente elevato di ossalato e dovrebbero essere evitati: spinaci, cacao, fagioli, rabarbaro, barbabietola, caffè espresso, tè.

Esistono anche farmaci, che vanno prescritti dal medico, in grado di prevenire la formazione di calcoli di ossalato che possono essere somministrati ai pazienti a rischio di tali complicanze.

14. Domanda: L'alimentazione influisce sulla crescita?

Risposta: Nei pazienti giovani, con comparsa di Crohn o colite prima della pubertà, la crescita è spesso ritardata. Questo di solito è il risultato di una scarsa nutrizione, connessa alla malattia e ai sintomi. Buone abitudini alimentari ed un adeguato apporto calorico sono consigliati e particolarmente indicati per i pazienti con malattie infiammatorie dell'intestino.

La maggior parte degli ammalati risponderà ad una dieta adeguata ed al controllo della malattia grazie a misure appropriate, come anti-infiammatori, un attento uso di steroidi o, talora, una resezione chirurgica di un segmento di intestino occluso.

15. Domanda: Cosa c'è di nuovo nella terapia nutrizionale per quanto concerne il Crohn e la colite?

Risposta: Poiché la malattie infiammatorie intestinali sembrano migliorare quando l'intestino è messo a riposo, si stanno valutando diversi nuovi trattamenti.

Uno è l'alimentazione totale parenterale per via endovenosa, utilizzando un catetere collocato in una grossa vena per facilitare l'introduzione di soluzioni nutritive concentrate. Questo metodo è detto appunto nutrizione totale parenterale, o iperalimentazione; può essere continuata per settimane o per mesi, e può essere utile per permettere alla malattia, quando attiva, di attenuarsi, o per preparare i pazienti all'intervento chirurgico. Questo metodo è spesso richiesto e adottato in corso di ospedalizzazione.

Un altro approccio è l'uso di diete elementari o da "astronauta". Tali regimi sono in forma liquida e vengono completamente assorbiti nella parte più alta del tenue, senza produrre residui. Queste diete consistono di elementi nutritivi di base che non richiedono una grande digestione prima dell'assorbimento. Entrambi gli approcci sono in fase di sperimentazione ed il loro ruolo esatto nel trattamento delle malattie infiammatorie intestinali è ancora incerto. Una nutrizione parenterale a lungo termine, come unico trattamento per le malattie infiammatorie dell'intestino, non è attualmente accettata, a causa del suo alto costo e dei limitati benefici. Tuttavia, in alcuni pazienti, questi trattamenti sono stati utili e, a volte, hanno offerto l'opportunità di iniziare una cura medica efficace o di preparare il paziente in modo più sicuro per l'intervento chirurgico. La nutrizione parenterale totale si è dimostrata più spesso utile in pazienti con malattia di Crohn piuttosto che con colite ulcerosa.

Quando si ha a che fare con le varie diete elementari o con gli integratori dietetici in commercio, è necessaria una certa attenzione nello scegliere il prodotto più appropriato per ogni malato. I pazienti con carenza dell'enzima lattasi, ad esempio, dovrebbero preferire prodotti privi di lattosio. Alcuni prodotti sono iperconcentrati e possono provocare diarrea: essi dovrebbero essere evitati o diluiti prima dell'uso. Sia la nutrizione parenterale che la dieta elementare dovrebbero essere considerati come supplementi ad un programma terapeutico più completo.

Nessuno di questi approcci dietetici va considerato come l'unico aspetto della terapia medica.

Nota finale: Lo scopo di questo documento è quello di fornire una guida, a medici e a malati con malattia di Crohn e colite ulcerosa, sia sulla dieta che sulla loro malattia. La maggior parte di queste informazioni si fonda sul risultato di studi in corso o eseguiti negli anni passati. Sono però necessari altri studi per raggiungere un grado maggiore di comprensione delle relazioni tra nutrizione e M.I.C.I. e per fornire delle risposte più accurate alle domande qui poste.

Incoraggiare e finanziare progetti di questo tipo nonché aiutare i pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali è una delle ragioni per cui la CCFA (Crohn's and Colitis Foundation of America) ha progettato, realizzato e distribuito questo documento.

A.M.I.C.I. Lombardia, che ha curato l'edizione italiana, ringrazia la CCFA per l'autorizzazione alla pubblicazione in Italia.