NOVITA’ IN METODICHE DI IMAGING NELLE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

Daniela Valpiani, Alessandro Casadei, Enrico Ricci
U.O. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Azienda Sanitaria Forlì

LA CROMOENDOSCOPIA E LA VIDEOENDOSCOPIA AD ALTA DEFINIZIONE NELLE MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI

L’endoscopia gioca un ruolo di primaria importanza nella diagnosi, nel follow up e nel trattamento delle malattie infiammatorie intestinali.

Questi aspetti diagnostico terapeutici “tradizionali” possono essere sensibilmente migliorati grazie all’utilizzo di coloranti vitali e della magnificazione di immagine. L’uso della Cromoendoscopia si sta rivelando interessante negli ultimi anni, accanto all’indagine istobioptica questa tecnica offre sensibili vantaggi dal punto di vista diagnostico, per quanto riguarda la definizione dell’estensione e del grado di attività della malattia, l’individuazione di aree sospette per degenerazione e la differenziazione tra adenomi e pseudopolipi . La colorazione vitale è ritornata di grande attualità grazie soprattutto all’impiego dei magnificatori di immagine: le immagini magnificate sono rese possibili grazie al posizionamento nel videoendoscopio di una microtelecamera dotata di zoom che permette un ingrandimento della mucosa sino a 150 volte, consentendo la realizzazione di quadri endoscopici confrontabili per nitidezza di immagine e livello di informazione a quelli ottenibili con indagine microscopica post biopsia .

L’utilizzo della colorazione è consigliabile dopo aver completato come di norma l’indagine endoscopica, durante la fase di ritiro dello strumento, dopo avere somministrato al paziente un farmaco antispastico, onde ridurre la peristalsi del viscere, ed avere eseguito un accurato lavaggio del tratto intestinale da esaminare, con soluzione fisiologica (nelle malattie infiammatorie intestinali vi è infatti una notevole secrezione di muco e pus, spesso tenacemente adesi alla parete).

I principali coloranti impiegati nello studio delle malattie infiammatorie intestinali sono l’Indaco Carminio, colorante di contrasto, ed il Blu di Metilene e di Toluidina, coloranti vitali . In caso di malattia di Crohn, l’Indaco Carminio può essere utilizzato principalmente per una valutazione macroscopica dello stato di malattia; nella Rettocolite Ulcerosa il colorante trova indicazione soprattutto nelle forme di lunga durata, al fine di evidenziare lesioni piatte o depresse che possono essere sede di displasia/carcinoma e che risultano difficilmente identificabili con l’utilizzo della endoscopia tradizionale. Il Blu di Metilene e di Toluidina sono assorbiti uniformemente dalla mucosa intestinale integra mentre in caso di processo infiammatorio il loro assorbimento tende a decrescere con l’aggravarsi della flogosi e questa caratteristica trova particolari possibilità applicative nella RCU: mentre nella fase acuta della malattia non si verifica alcuna colorazione attiva dell’epitelio, durante quella di remissione si osserva la ricomparsa di assorbimento da parte della mucosa rigenerata. Ne consegue che il Blu di Metilene e di Toluidina trovano principale impiego soprattutto nella fase di remissione della malattia ed in particolare nella diagnosi differenziale tra pseudopolipi e polipi veri .

In ogni caso, pur in presenza di notevoli recenti sviluppi tecnologici e di una documentata stretta correlazione tra grado di flogosi, istologicamente valutato, e reperto cromoendoscopico, a maggior ragione in presenza di immagini magnificate, il campionamento bioptico nelle malattie infiammatorie intestinali appare imprescindibile, non solo per una valutazione della entità del processo infiammatorio ma soprattutto per il riscontro precoce dei processi degenerativi mucosali .

Nuove tecniche di immagine in RADIOLOGIA

La Radiologia ha ancora un ruolo importante, soprattutto per la malattia di Crohn.

Il Clisma del tenue o il Transito seriato con bario sono indispensabili nel definire la stadiazione e l’estensione della malattia, la presenza di eventuali stenosi, soprattutto a livello del tenue

La radiografia diretta dell’addome rappresenta un metodo insostituibile nella diagnosi del megacolon tossico (complicanza temibile per la colite ulcerosa) e delle occlusioni intestinali.

La radiologia è utile anche per diagnosticare anche alcune complicanze extraintestinali, come la sacroileite, la colelitiasi, la nefrolitiasi, la colangite sclerosante.

Ecografia.

Si evidenziano gli ispessimenti della parete intestinale, la dilatazione del lume intestinale, la presenza di eventuali tramiti fistolosi. E’ indicata nel sospetto di malattia di Crohn e nel follow-up dei casi già noti. Il limite della tecnica è che non fornisce informazioni di tutto l’intestino ed è una metodica dipendente dalle capacità dell’operatore. Per via endo rettale inoltre, si visualizzano e si possono drenare le raccolte ascessuali perianali e perirettali.

Dopo l’endoscopia è la più importante procedura diagnostica.

Tomografia computerizzata (TC).

La TC permette di visualizzare l’intero spessore della parete intestinale, non solo la mucosa, ma anche il mesentere, i linfonodi; consente di diagnosticare complicanze, quali ascessi e fistole, permette inoltre, nei pazienti con flogosi attiva, di dimostrare la presenza di iperafflusso a livello della arteria. mesenterica superiore.

La TC spirale permette la ricostruzione sul piano coronale dell’intestino tenue e di quelle zone particolari, ove si ipotizzi la presenza di infiammazione.

Tramite la TAC e la Risonanza Magnetica Nucleare inoltre è possibile valutare l’estensione in profondità del processo infiammatorio, la sua diffusione peri ed extraintestinale e inoltre si può meglio distinguere la componente infiammatoria da quella fibrotica.

Risonanza magnetica Nucleare

Permette di rilevare alterazioni della parete intestinale, con definizione di immagini particolarmente fedeli alla realtà, in particolare è utile nella definizione delle complicanze anorettali (fistole, ascessi).

I pazienti con malattia di Crohn attiva e con decorso di tipo infiammatorio o fistolizzante presentano determinate caratteristiche, mentre invece il solo ispessimento della parete intestinale è un reperto frequente, ma non necessariamente patognomico di attività.

La possibilità di distinguere tramite questa metodica la componente infiammatoria da quella fibrosa permette di predisporre trattamenti personalizzati al singolo paziente (farmacologici, come antibiotici, steroidi, immunossoppressori, TNF alfa, chirurgici, endoscopici, dilatazione, endoprotesi).

Tomografia ad emissione di Positroni (PET).

Questa tecnica è stata recentemente proposta quale indagine non invasiva nelle MICI.

La PET misura il metabolismo del glucosio loco-regionale.

Nell’individuo sano la radioattività è rilevabile solo a livello di cuore e di cervello. In soggetti, invece, con processi infiammatori in atto, un’accresciuta radioattività può essere rilevata in altre parti dell’organismo, riflettendo l’aumentato metabolismo locale del glucosio.

Tomografia Computerizzata a Singola Emissione di Positroni (SPECT).

La scintigrafia tradizionale è una metodica nota per rilevare l’estensione e la sede di flogosi, utilizzando leucociti marcati prevalentemente con Tecnezio, la SPECT rappresenta un miglioramento della tecnica, perché permette di quantificare tridimensionalmente la distribuzione della radioattività, rappresentando una specie di scintigrafia in 3 dimensioni.