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"L’esame
endoscopico nelle malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD):
quando, come, perché?"
Angelo Pera, Marco Daperno, Raffaello Sostegni,
Nadia Scaglione, Alessandro Lavagna, Elena Ercole, Caterina Rigazio,
Rodolfo Rocca
Centro Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali, UOA Gastroenterologia,
Ospedale Mauriziano Umberto I, Largo Turati 62, Torino
e-mail: gastroentero@mauriziano.it, doctora@inwind.it
Introduzione
L’esecuzione dell’esame endoscopico è estremamente
importante per la diagnosi e la gestione delle malattie infiammatorie
croniche intestinali (IBD).
Tuttavia la colonscopia totale è un esame invasivo, fastidioso,
nonché relativamente costoso e poco disponibile sul territorio,
pertanto per un insieme di motivi, l’esame endoscopico andrebbe
utilizzato solamente nei casi in cui il risultato possa orientare
ad un diverso intervento terapeutico, o possa offrire informazioni
preziose per il paziente in termini prognostici.
Un esame condotto solo per osservare il quadro endoscopico, ma che
non possa essere determinante per decisioni terapeutiche o prognostiche,
non è indicato.
L’endoscopia nella diagnosi delle IBD
L’endoscopia a tutt’oggi rappresenta il miglior strumento
diagnostico per le IBD. I quadri osservabili non sono di per sè
assolutamente specifici, ma spesso la contemporanea presenza di
più fattori suggestivi per una malattia infiammatoria cronica
intestinale consente un orientamento diagnostico preciso.
Nel corso di un esame condotto per il sospetto di IBD si devono
eseguire prelievi bioptici dei vari segmenti colici esplorati, dell’ileo
terminale e del retto, anche in assenza di lesioni macroscopicamente
evidenti. L’anatomopatologo in questo modo disporrà
del maggior numero possibile di dettagli su cui formulare una diagnosi.
Tuttavia il compito del patologo è particolarmente complesso
dato che alcune delle caratteristiche più importanti che
consentono la differenziazione della rettocolite ulcerosa (RCU)
dalla malattia di Crohn (MC) sono localizzate più in profondità
rispetto agli strati mucosi che possono essere raggiunti con una
normale biopsia endoscopica.
Il primo compito dell’endoscopista è quello di distinguere
il quadro di una IBD da quello di coliti determinate da una causa
nota, come le coliti batteriche (colite pseudomembranosa, da Salmonella
o coliti batteriche autolimitanti da patogeni non noti), le coliti
ischemiche, da radiazioni, da farmaci antiinfiammatori non steroidei
e così via.
In secondo luogo, qualora il quadro endoscopico orienti verso una
diagnosi di IBD, l’endoscopista deve distinguere la malattia
di Crohn dalla rettocolite ulcerosa. L’esame endoscopico,
in mani esperte, consente di raggiungere una diagnosi definitiva
in maniera piuttosto accurata. Uno studio prospettico [ 1 ] su 606
colonscopie eseguite in 357 pazienti affetti da IBD ha dimostrato
un’accuratezza dell’endoscopia per la diagnosi di malattia
di Crohn o di rettocolite ulcerosa dell’89%; il 7% dei casi
non poteva essere assegnato all’uno o all’altro gruppo
diagnostico (per cui i pazienti ricevevano una diagnosi di “IBD,
tipo non certo”) e il 4% dei casi era diagnosticato nella
categoria errata (MC anziché RCU o viceversa).
L’endoscopia nella RCU
L’esecuzione dell’esame endoscopico in un paziente affetto
da RCU nota è indicata:
Nel sospetto che una RCU distale si sia estesa prossimalmente
In caso di RCU acuta grave al momento dell’ospedalizzazione
Indicazioni relative, su cui esistono pareri discordanti, sono:
Dopo il trattamento di un episodio acuto, per verificare l’avvenuta
guarigione
Per sorveglianza nelle RCU estese che perdurano da oltr 10-12 anni
In caso di coliti distali (proctiti, proctosigmoiditi, coliti sinistre),
in cui il trattamento con clismi diventi inadeguato a controllare
i sintomi, l’esecuzione di un esame endoscopico ha il duplice
beneficio di osservare la gravità endoscopica del quadro
endoscopico e di valutare se la malattia non si sia estesa ad interessare
tutto o quasi tutto il colon. Entrambe queste informazioni si trasformano
in altrettante utili indicazioni per orientare il trattamento, che
a seconda della gravità e dell’estensione di malattia
può andare dalla necessità di ospedalizzare il paziente
ed eseguire un trattamento steroideo endovenoso a quella di trattare
ambulatorialmente il paziente con farmaci attivi solo localmente.
In caso di RCU acuta grave, il controllo endoscopico eseguito al
momento dell’ospedalizzazione fornisce importanti elementi
prognostici ed un indirizzo di tipo terapeutico. In uno studio di
Carbonnel e coll. [ 2 ] è stato dimostrato che l’esecuzione
di una colonscopia totale è possibile nell’86% dei
casi in corso di colite acuta grave (su 85 casi di RCU acuta grave),
senza il verificarsi di alcuna complicanza maggiore.
Oltre ad evidenziare la sicurezza e la fattibilità dell’esame
endoscopico, il lavoro di Carbonnell e coll. evidenzia anche un
ruolo fondamentale della colonscopia come fattore prognostico: in
presenza di un quadro endoscopico grave i pazienti sono particolarmente
a rischio di necessitare di un intervento chirurgico di colectomia
(i pazienti con lesioni endoscopiche gravi risultano avere un rischio
di colectomia incrementato di oltre 40 volte).
Anche in uno studio clinico effettuato su una serie di 149 episodi
di RCU acuta grave [ 3 ] presso l’Ospedale Mauriziano di Torino
la presenza di lesioni endoscopiche gravi è risultata significativamente
maggiore nei pazienti che hanno poi avuto necessità di intervento
chirurgico (91% nei non-responders rispetto a 34% nei responders,
rischio di colectomia in caso di quadro endoscopico grave aumentato
di oltre 20 volte).
Per quanto riguarda la valutazione della guarigione endoscopica
per orientare la gestione della terapia di mantenimento, esistono
alcune prove che una migliore guarigione delleulcerazioni del colon
dopo il trattamento acuto dei pazienti possa permettere una più
prolungata remissione dei sintomi di malattia. Sulla base di queste
evidenze in alcuni centri si procede routinariamente alla valutazione
endoscopica 4-6 settimane dopo il trattamento di un episodio di
acuzie e la remissione dei sintomi, e si decide la migliore strategia
di mantenimento sulla base della completa o incompleta guarigione
endoscopica.
Tuttavia l’argomento è ancora dibattuto, ed al momento
l’esecuzione dell’endoscopia dopo l’episodio acuto
non è indicata in maniera assoluta.
La prevenzione del carcinoma colorettale nella rettocolite ulcerosa
è un altro argometo oggetto di dibattito. La motivazione
si basa principalmente sui primi studi epidemiologici della RCU,
che rivelavano un notevole incremento di rischio di carcinoma colorettale
nei pazienti affetti da rettocolite ulcerosa, al punto che in alcuni
paesi era invalsa la strategia della “colectomia preventiva”
dopo 8-10 anni di malattia.
Tuttavia studi più recenti (come quello di Palli e coll [
4 ]) hanno dimostrato che non sembrerebbe esserci alcun aumento
di rischio nella popolazione generale dei pazienti affetti da IBD.
Una motivazione potrebbe essere che i primi studi rappresentavano
non la fotografia di una popolazione di normali pazienti con RCU,
bensì il sottogruppo di pazienti più gravi che afferivano
ai centri di eccellenza, dando così un quadro distorto dei
problemi di questi pazienti.
Tuttavia lo screening continua ad essere indicato nei pazienti che
hanno multipli fattori di rischio per carcinoma colorettale: in
caso di RCU estesa a tutto il colon, cronicamente attiva da oltre
10 anni, in concomitanza con la presenza di colangite sclerosante
e familiarità per tumori del colon-retto (parenti di primo
grado che hanno sviluppato tumori in età inferiore ai 60
anni), una colonscopia di screening annuale/biennale dopo i 10 anni
di malattia è consigliabile. In tal caso l’endoscopista
dovrà eseguire multiple biopsie per la ricerca di alterazioni
displastiche, che precedono l’insorgenza di un tumore e rappresentano
l’indicazione, se confermate, ad eseguire l’intervento
di colectomia per evitare lo sviluppo di un carcinoma.
L’endoscopia nella MC
L’esecuzione dell’esame endoscopico in un paziente affetto
da MC nota è indicata:
In caso di malattia di Crohn acuta che non risponde agli usuali
trattamenti medici
Dopo intervento chirurgico per valutare la recidiva endoscopica
precoce
Indicazione relativa, su cui esistono pareri discordanti, è
l’esecuzione dell’endoscopia
dopo il trattamento di un episodio acuto, per verificare l’avvenuta
guarigione
In caso di MC che diventa improvvisamente refrattaria l’esecuzione
dell’esame endoscopico consente, laddove il segmento intestinale
affetto sia raggiungibile, di valutare l’effettiva gravità
delle lesioni endoscopiche, per modulare il trattamento sulla base
del quadro osservabile.
L’indicazione più affermata, tuttavia, è rappresentata
dall’esecuzione 3, 6 o al massimo 12 mesi dopo un’intervento
chirurgico, per rivelare con largo anticipo il rischio di recidiva
clinica ed eventuale reintervento sulla base della presenza e della
gravità delle lesioni endoscopiche osservate. La frequenza
di recidiva clinica (sintomatica) dopo intervento di resezione per
MC è all’incirca del 50% a 3 anni, tuttavia a livello
endoscopico è rilevabile una recidiva fino al 60-70% entro
6-12 mesi.
Ancora più rilevante dal punto di vista clinico è
la dimostrazione che la presenza ed il tipo di recidiva endoscopica
predicono il successivo decorso di malattia [ 5 ]: se non vi sono
segni di recidiva o vi è una recidiva minima (meno di 5 ulcere
aftoidi a livello dell’anastomosi) ad un anno dall’intervento,
la probabilità di recidiva clinica a 7 anni è del
9%, mentre il 100% dei pazienti con recidive endoscopiche più
importanti ha una recidiva sintomatica di malattia entro 4 anni
dall’intervento chirurgico. Il gold standard attuale per la
misura della recidiva endoscopica è rappresentato dallo score
di Rutgeerts.
Le ricadute pratiche di tali evidenze sono potenzialmente assai
rilevanti: l’esecuzione sistematica di un esame endoscopico
dopo un intervento di resezione consente di identificare precocemente
i pazienti ad elevato rischio di recidiva clinica ed eventualmente
di reintervento. In questo sottogruppo di pazienti a rischio maggiore
di recidiva l’utilizzo precoce di terapie immunosoppressive
e comunque più intensive appare giustificato nella pratica
clinica, anche se mancano al momento studi prospettici randomizzati
in tale senso.
Infine il ruolo dell’endoscopia per valutare la guarigione
endoscopica dei pazienti affetti da MC trattati per un episodio
acuto, analogamente a quanto si è detto per la RCU, è
attualmente oggetto di dibattito.
In passato è stato dimostrato che la mesalazina e gli steroidi
non determinano una guarigione endoscopica significativa, e che
il prolungamento del trattamento steroideo nei pazienti in cui la
guarigione endoscopica non è raggiunta non consente di ottenere
remissioni più durature.
Tuttavia più recentemente è stato dimostrato che il
trattamento prolungato con azatioprina induce lentamente una guarigione
anche delle lesioni endoscopiche, inoltre il trattamento con infliximab
(anticorpi monoclonali anti-TNF alfa) determina una rapida regressione
delle lesioni endoscopiche, entro 4 settimane dalla prima infusione,
in caso di risposta al trattamento.
Il dato di per sè sarebbe poco importante ai fini delle decisioni
terapeutiche per il paziente che, come si è detto all’inizio,
dovrebbe essere la principale motivazione all’esecuzione di
un esame endoscopico. Tuttavia del tutto recentemente è stato
dimostrato che i pazienti trattati con infliximab in cui si ottenenva
non solo una remissione dei sintomi, ma anche una guarigione delle
lesioni a livello del colon, osservabili endoscopicamente, subivano
nell’anno successivo un minor numero di ricoveri ospedalieri
e di interventi chirurgici, e mantenevano più a lungo la
risposta terapeutica.
La misura dell’attività endoscopica e della risposta
al trattamento non è attualmente indicata di routine per
i pazienti affetti da malattia di Crohn, ma è uno degli obiettivi
considerati per l’efficacia delle nuove strategie terapeutiche
“biologiche”.
Conclusioni
L’esame endoscopico è indicato nella pratica clinica
solo nelle occasioni in cui la sue esecuzione è determinante
per acquisire dati altrimenti non disponibili, tali che possano
determinare importanti differenze terapeutiche per il paziente.
Per la diagnosi delle IBD e la differenziazione in malattia di Crohn
e rettocolite ulcerosa l’endoscopia e a tutt’oggi l’esame
più importante, anche se talvolta non è di per sé
sufficiente a giungere ad una diagnosi definitiva.
Nella rettocolite ulcerosa acuta grave l’esame endoscopico
fornisce utili notizie sul rischio di fallimento della terapia medica,
imponendo diverse strategie per il paziente con lesioni endoscopiche
gravi. L’utilizzo per la valutazione della guarigione endoscopica
dopo un trattamento acuto e per la prevenzione dei tumori colorettali
è un’indicazione meno assoluta.
Nella malattia di Crohn l’esecuzione dopo 3-6 mesi dall’intervento
è consigliabile per conoscere il rischio di recidive sintomatiche
ed eventualmente decidere strategie di terapia medica più
aggressive. L’uso per valutare la guarigione determinata dalle
terapie mediche è meno codificato, e l’endoscopia in
questo ambito andrebbe condotta prevalentemente nell’ambito
di srudi scientifici.
Infine in caso di improvvisa ed inspiegata refrattarietà,
sia in caso di rettocolite ulcerosa, sia in caso di malattia di
Crohn, l’esecuzione dell’esame endoscopico consente
di valutare la causa della refrattarietà, il grado di acuzie,
di escludere cause concomitanti dei sintomi accusati ed estensione
in senso prossimale di una rettocolite distale.
Bibliografia
1. Pera A, Bellando P, Caldera D, Ponti V, Astegiano M, Barletti
C, David E, Arrigoni A, Rocca G, Verme G. Colonoscopy in inflammatory
bowel disease. Diagnostic accuracy and proposal of an endoscopic
score. Gastroenterology 1987; 92:181-5.
2. Carbonnel F, Lavergne A, Lemann M, Bitoun A, Valleur P, Hautefeuille
P, Galian A, Modigliani R, Rambaud JC. Colonoscopy of acute colitis.
A safe and reliable tool for assessment of severity. Dig Dis Sci
1994; 39:1550-7.
3. Daperno M, Sostegni R, Scaglione N, Della Monica P, Ercole E,
Rigazio C, Masoero G, Rocca R, Pera A. Predictive factors of severe
ulcerative colitis outcome at hospital admission: Results of a 7
years study. Gut 2002; 51.
4. Palli D, Trallori G, Bagnoli S, Saieva C, Tarantino O, Ceroti
M, d'Albasio G, Pacini F, Amorosi A, Masala G. Hodgkin's disease
risk is increased in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology
2000; 119:647-53.
5. Rutgeerts P, Geboes K, Vantrappen G, Beyls J, Kerremans R, Hiele
M. Predictability of the postoperative course of Crohn's disease.
Gastroenterology 1990; 99:956-63.
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