Una nuova possibilità nella terapia della malattia di Crohn e della Colite Ulcerosa: il cortisone “trasportato” dai globuli rossi.

Annese V., Andriulli A., Magnani M.*
U.O. Gastroenterologia, Ospedale “casa Sollievo della Sofferenza,
San Giovanni Rotondo, FG – v.annese@operapadrepio.it
* Istituto di Biochimica, Università degli Studi di Urbino

La terapia medica delle MICI è ancora insoddisfacente, pur avvalendosi di un ampio armamentario di composti quali mesalazina, antibiotici, steroidi, immunosoppressori e più recentemente anti-citochine (es. infliximab).

I compiti principali della terapia medica sono:
1) controllo dei sintomi con induzione della remissione;
2) mantenimento della remissione limitando in frequenza ed intensità le possibili riaccensioni cliniche.

Per quanto riguarda il primo obiettivo, in caso di insuccesso della mesalazina (per la verità poco efficace nella m. di Crohn), i farmaci più diffusamente utilizzati sono senz’altro gli steroidi. Tuttavia, dopo un ciclo di steroidi, il 70-80% circa dei pazienti va in remissione, ma il 30-40% dei pazienti sviluppa una steroido-dipendenza, definita come l’impossibilità dopo 2-3 mesi di terapia a sospendere gli steroidi stessi o dall’immediata riaccensione della malattia alla riduzione o sospensione.

In questa fascia consistente di pazienti le alternative sono:
1) somministrazione di steroidi in maniera più o meno continuativa, magari utilizzando quelli con minori effetti sistemici (es. budesonide o beclometasone);
2) utilizzo di immunosoppressori (prevalentemente l’Azatioprina) nel tentativo di ridurre o possibilmente azzerare il fabbisogno di cortisone.
Questo risultato è ottenuto solo nel 60-70% dei casi, talora senza una sospensione definitiva del cortisone, e con il possibile rischio di temibili effetti indesiderati.

Il meccanismo della dipendenza dagli steroidi è abbastanza frequente e insidioso, perché verificandosi in pazienti di solito tra la seconda e quarta decade, incide profondamente sul loro aspetto fisico, sull’assetto metabolico e talora anche sul piano psichico.

Recentemente è stata dimostrata la possibilità di incapsulare nei globuli rossi un cortisone, il Desametazone 21-fosfato (Dex 21-P), che ad opera di un enzima presente negli stessi globuli rossi viene lentamente rilasciato in circolo come Desametazone attivo. Questa procedura consente di mantenere in circolo adeguate concentrazioni terapeutiche di farmaco per tempi prolungati, evitando la somministrazione giornaliera di maggiori quantità di farmaco con relativo incremento di effetti indesiderati. Studi di farmacocinetica hanno dimostrato che la somministrazione di quantità di soli 5-10 mg totali di desametazone (invece di 40-80 mg al giorno) consente l’ottenimento di livelli plasmatici del farmaco stabili per almeno 3-4 settimane. Risultati preliminari sull’utilità di questa procedura terapeutica in ambito clinico sono stati ottenuti in bambini con fibrosi cistica e pazienti con bronchite cronica ostruttiva, consentendo una netta riduzione del fabbisogno o addirittura la sospensione della terapia cortisonica per os, con un eccellente profilo di sicurezza e virtualmente senza effetti indesiderati.

Tale metodologia è stata sviluppato presso l’Università di Urbino. Consiste in pratica nell’eseguire un prelievo di circa 50 cc. di sangue; successivamente il sangue del paziente viene inserito in un’apposita apparecchiatura che separa i globuli rossi. Utilizzando delle appropriate soluzioni, si “aprono” i pori normalmente presente sulla superficie dei globuli rossi e si consente l’ingresso del farmaco. I globuli rossi vengono quindi “risigillati” e sono pronti per essere re-infusi (come una piccola auto-trasfusione) nel paziente. Tutta la procedura è automatizzata ed eseguita in sterilità .

Recentemente abbiamo completato uno studio pilota che è stato presentato ad Orlando (USA) quest’ anno al Congresso Nazionale dei Gastroenterologi Americani. Sono stati inseriti 5 pazienti con colite ulcerosa e cinque con m. di Crohn steroido-dipendenti, nonostante la concomitante terapia con immunosoppressori (in 8 paz.; altri 2 erano intolleranti). In 9 pazienti su 10, eseguendo una somministrazione mensile di desametazone (in media 7 mg) incapsulato negli eritrociti, siamo riusciti nel giro di due mesi a sospendere l’uso degli steroidi e nell’ultimo paziente ne abbiamo ridotto nettamente il dosaggio.
Attualmente è in corso un altro studio in pazienti con m. di Crohn e Colite ulcerosa con attività moderata che non rispondendo al 5-ASA e devono quindi fare uso di cortisone per bocca o per via i.m. Lo scopo di questo studio è di dimostrare che questa modalità di somministrazione di basse dosi di cortisone, è attiva nelle forme moderate di MICI. I primi pazienti trattati (abbiamo eseguito due somministrazioni distanziate di due settimane) hanno risposto bene.
La procedura può ovviamente essere eseguita solo in Ospedale e dura circa 3 ore. Per il paziente è molto semplice: si tratta di un prelievo, e di un’infusione di circa 10’. Il resto del tempo è libero.
Il passo successivo sarà eseguire uno studio “controllato” (cioè confrontato con la terapia tradizionale) in diversi centri italiani. Attualmente la procedura è eseguita anche presso l’Ospedale Pediatrico Bambin Gesù di Roma.

Possibili applicazioni possono essere:
- Nelle riaccensioni che richiedono l’uso di cortisone sistemico; allo scopo di ridurre gli effetti indesiderati del cortisone e forse la steroido-dipendenza. Ovviamente in questo caso il beneficio va bilanciato con il disagio di dover eseguire 2-3 infusioni in Ospedale.
- Nelle forme steroido-dipendenti non rispondenti o intolleranti agli immunosoppressori.
- Nei pazienti con gravi controindicazioni all’uso di cortisone (diabete, glaucoma, grave osteoporosi) nelle riaccensioni moderate-severe della malattia.