Complicanze articolari

Marina Beltrami, Responsabile Centro di Riferimento M.I.C.I. Unità Operativa Medicina III e Gastroenterologia
Giovanni Fornaciari, Direttore Unità Operativa Medicina III e Gastroenterologia
Azienda Ospedaliera Arcispedale S. Maria Nuova Reggio Emilia

Manifestazioni extra-intestinali sono comuni sia nella rettocolite ulcerosa (RCU), sia nella malattia di Crohn (MC) e questo rilievo indica, ancora una volta, una comune eziologia per le due malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI). La presenza di queste manifestazioni suggerisce l’ipotesi che le MICI siano caratterizzate da alterazioni sistemiche nelle quali l’apparato gastro-intestinale è l’organo principalmente, ma non esclusivamente, interessato.
L’esatto meccanismo che determina le manifestazioni sistemiche non è noto. La patogenesi potrebbe essere attribuita all’arrivo di cellule mononucleate, attivate all’interno dell’intestino, ma dirette in modo aberrante negli organi bersaglio.
Per quanto attiene agli antigeni di istocompatibilità è stata dimostrata un’associazione con HLA D8, DR3 e DQw52a solo per la spondilite anchilosante, ma l’associazione fra HLA B27 nelle MICI rispetto alla forma idiopatica.
Le manifestazioni muscolo-scheletriche sono le più comuni localizzazioni extra-intestinali delle MICI; la prima descrizione risale al 1930 e per un lungo periodo fu ipotizzato che l’artrite associata alla MC fosse l’artrite reumatoide. A seguito della possibilità di disporre del test di Waaler-Rose si comprese che l’entità clinica era differente; attualmente le manifestazioni articolari delle MICI sono comprese nel capitolo delle spondiloartropatie unitamente ad altre patologie articolari (artrite reattiva, artropatia psoriasica, spondilite anchilosante). Le tipiche manifestazioni cliniche delle spondiloartropatie sono elencate nella tabella 1. Nella pratica quotidiana una diagnosi presuntiva di spondiloartropatia è di solito accompagnata dall’evidenza di sacroileite alla radiografia del bacino; in realtà tale reperto è frequente ma non obbligatorio. Fra i criteri diagnostici per le spondiloartropatie, accanto a quanto elencato in tabella 1, occorre ricordare l’assenza del fattore reumatoide, di noduli sottocutanei o di altri reperti extra-articolari suggestivi per artrite reumatoide, l’associazione con l’uveite, l’aggregazione familiare e la positività per HLA B27.
La differenza nella selezione dei pazienti ed i diversi criteri di definizione delle manifestazioni muscolo-scheletriche nelle MICI rendono conto dell’ampia variazione dei dati epidemiologici di diffusione di tale complicanza: in letteratura la prevalenza riportata è compresa fra 11 e 20%. La spondilite anchilosante è stata diagnosticata nel 3-6% dei pazienti ma una diagnosi radiologica di sacroileite viene posta più di frequente (14-20%). In un recente studio effettuato su coorte incidente di pazienti con MICI il 30.7% dei soggetti studiati presentava almeno una manifestazione extra-intestinale, il 18.5% soddisfacevano i criteri diagnostici per spondiloartropatie ed il 2.6% presentavano spondilite anchilosante. Questo sembrerebbe indicare che lo spettro delle manifestazioni muscolo-scheletriche nelle MICI sia più ampio e diffuso di quanto riportato negli studi più datati.
Non sembra esservi un’importante differenza fra RCU e MC nell’occorrenza delle manifestazioni articolari anche se un recente studio rileva un’incidenza superiore per il Crohn (MC 20.2%, RCU 11.0%); per la RCU è più frequente osservare tali complicanze, nei casi a decorso continuo o subcontinuo, mentre esiste una chiara associazione fra artrite periferica e MC localizzata al colon.
Nella maggioranza dei casi i sintomi legati alla malattia intestinale precedono o sono coincidenti con le manifestazioni articolari ma è possibile osservare casi con sintomi muscolo-scheletrici (in particolare dolore infiammatorio spinale) che precedono, anche di anni, l’esordio dei sintomi intestinali. L’esordio può essere brusco con dolore spontaneo, eritema, iperemia e suffusione articolare. Sono comunemente più colpite le articolazioni degli arti inferiori ma possono essere interessati anche i gomiti, le spalle e le articolazioni metacarpo-falangee. Il decorso è “self limiting” nella maggioranza dei casi anche se sono descritti decorsi con erosioni e cronicizzazione dell’artrite.
Per quanto attiene al coinvolgimento assiale (rachideo) si possono osservare tre tipi di manifestazione: spondilite anchilosante, sacroileite o spondiloartropatia indifferenziata. Non vi è associazione con il decorso della MICI né con altre localizzazioni extra-intestinali. Il paziente lamenta dolore al dorso o al rachide lombo-sacrale, rigidità mattutina oppure glutalgia o dolore anteriore toracico. Il dolore al dorso è tipicamente accentuato dalla postura (ad esempio dopo essere rimasti a lungo seduti o in piedi) ma si presenta anche al risveglio dopo il riposo a letto. La proctocolectomia porta di solito alla regressione dei sintomi ma sono descritti casi di ricomparsa delle manifestazioni articolari dopo intervento di proctocolectomia con allestimento di pouch; il rapporto fra questi sintomi e la pouchite non è chiaro.
La diagnosi è basata soprattutto sulla storia e sulla valutazione clinica; la sacroileite viene identificata con una radiografia standard del bacino e può essere confermata con la TC o la risonanza magnetica. Nell’artrite periferica il reperto radiografico è quasi sempre negativo.
La terapia non è sempre necessaria in quanto il decorso delle manifestazioni è caratterizzato da fasi di riacutizzazione alternato ad altre di benessere. In generale è sufficiente il riposo unitamente a terapie fisiche ed eventuali infiltrazioni di steroidi; nella patologia rachidea è fondamentale una fisioterapia intensiva per prevenire fusione vertebrale e garantire adeguata motilità. I farmaci anti-infiammatori non steroidei sono utili ma il loro uso è stato associato a riacutizzazione della MICI. Nella patologia rachidea è stata dimostrata in più studi una superiore utilità della sulfasalazina (SASP) e viene suggerito uno “shift” da mesalazina a SASP in questi casi. L’efficacia sarebbe legata alla sulfapiridina anche se questo punto non è del tutto chiarito. Nel trattamento a lungo termine la SASP sembra avere efficacia più nell’artrite periferica che nella patologia assiale. La diagnosi di artrite non costituisce indicazione per una terapia steroidea; se però la terapia suggerita in precedenza non si rileva efficace, un breve ciclo di cortisone è raccomandato. Occorre però sempre ricordare che la remissione spontanea, soprattutto nell’artrite periferica, è molto frequente.

Tabella 1: manifestazioni muscolo-scheletriche delle spondiloartropatie

· Artrite periferica: una o più articolazioni tumefatte e dolenti; la sinovite è asimmetrica e l’infiammazione prevale negli arti inferiori

· Dolore infiammatorio spinale: dolore lombare posteriore, oppure nella regione cervicale o dorsale associato almeno a 4 dei seguenti 5 criteri
1. Esordio prima dei 45 anni
2. Esordio insidioso
3. Miglioramento con l’esercizio fisico
4. Associato a rigidità mattutina
5. Durata di almeno tre mesi

· Dactilite: evidenza di dita a “salsicciotto”, versamento nella guaina tendinea

· Entesite periferica: tendinite achillea e/o fascite plantare

· Glutalgia: dolore in sede glutea

· Dolore toracico anteriore: dolore a livello intercostale che si accentua con gli atti respiratori