Che cosa è la colite ulcerosa?

Prof. M. Campieri
Cattedra di Fisiopatologia Medica
Istituto di Clinica Medica e Gastroenterologica
Policlinico S.Orsola - Bologna

1. Domanda: Che cos'è la colite ulcerosa?

Risposta: La colite ulcerosa e' una malattia a decorso protratto che interessa l'apparato gastro-enterico e assieme alla malattia di Crohn rientra tra le "Malattie infiammatorie croniche intestinali".

Nella colite ulcerosa vi e' una importante infiammazione che interessa soltanto il grosso intestino, il colon, localizzandosi sempre e comunque nel tratto terminale, ovvero la regione del retto e del sigma.

Va detto ancora che la si definisce proctite, quando l'infiammazione e' soltanto localizzata al retto-sigma, colite sinistra quando l'infiammazione colpisce tutto il colon discendente sino alla flessura splenica, e colite totale quando tutto il colon e' coinvolto.

Risposta: Non abbiamo dati ufficiali, ma si calcola che globalmente la colite ulcerosa e la malattia di Crohn colpiscano oltre 100mila persone in Italia; si e' cercato di calcolare quante persone ogni anno potrebbero esserne colpite e si e' ipotizzata un'incidenza pari a 8, 1 nuovi casi per 100mila abitanti, considerando la popolazione adulta, distribuiti in modo pressoche' uniforme in entrambi i sessi.

Risposta: il sintomo guida e' la radicale modificazione dell'alvo, ovvero scariche diarroiche ma con feci miste a sangue e muco, che sono tanto piu' frequenti quanto piu' severa la malattia. Infatti la colite ulcerosa puo' esordire informa lieve ma anche con un attacco acuto particolarmente grave. Nei casi di localizzazione rettale(proctite), puo' comparire anche un quadro di stipsi.

Risposta: E' molto importante capire cosa scatena queste scariche diarroiche, ovvero a quale tipo di sofferenza va incontro la mucosa intestinale. Si tratta di processi infiammatori della mucosa che producono, in certi casi vere e proprie ulcerazioni, che provocano il sanguinamento e il riversamento del muco nel lume dell'intestino.

Nelle forme piu' gravi sono presenti disturbi generali, ovvero: febbre aumento della frequenza cardiaca(tachicardia), anemia, perdita di forze e di appetito, diminuzione delle proteine circolanti e squilibrio di importanti sostanze come il potassio, il sodio e il cloro. Insomma tutto l'organismo entra in sofferenza.

Risposta: La diagnosi della malattia viene fatta quando sono riconosciute alcune condizioni :

• 1. Per prima cosa occorre documentare l'infiammazione a livello rettale;

• 2. In secondo luogo bisogna escludere che lesioni non siano state provocate da una sostanza particolare quali gli antiinfiammatori non steroidei, un'infezione o qualunque agente fisico o chimico;

• 3. Terzo punto è necessario essere sicuri che l'infiammazione sia persistente e protratta.

Il primo punto richiede il ricorso all'esame endoscopico, ma limitato al sigma, quindi eseguibile con il sigmoidoscopio flessibile o rigido.

Con questo strumento lo specialista vede subito se la mucosa è infiammata e di che tipo sono le lesioni. Può altresì, fare una biopsia della mucosa.

L'esame istologico confermerà poi la presenza dell'infiammazione. Se con la sigmoidoscopia si sono gia' ben delimitati i confini delle lesioni, ovvero se si vede che non vanno al di la' del sigma si puo' evitare la colonscopia.

Altrimenti quest'ultimo esame è necessario per stabilire bene le altre localizzazioni, definendo cosi' anche l'intera estensione dell'infiammazione.

In alternativa si può ricorrere all'esame radiologico, il clisma opaco a doppio contrasto, e in taluni casi anche all'ecografia.

Per il punto 2 gli esami fondamentali sono la ricerca di parassiti o di altri agenti infettivi nelle feci, o il prelievo di sangue per escludere la presenza di infezioni recenti.

Per il punto 3 la biopsia è di aiuto a identificare la natura dell'infiammazione; nel caso della colite ulcerosa la lesione cronica si automantiene nel tempo.

Risposta: Oggi possiamo dire che la malattia viene curata in modo preciso e sicuro e affidabile: l'esperienza accumulata in questi anni grazie anche a continui scambi di informazioni e di risultati ottenuti con questo o quel farmaco tra esperti in tutto il mondo ha fatto si che siano stati messi a punto protocolli famacologici validi nelle varie forme della malattia.

Si sono evitate così le gravi insidie degli attacchi acuti, che nel passato potevano anche essere mortali. Si sono anche stabiliti criteri utili alla decisione di eseguire un eventuale trattamento chirurgico. Per quanto riguarda strettamente la terapia, dobbiamo distinguere tra fase acute e prevenzione delle recidive.

Risposta: Nel caso che la malattia esordisca con un attacco severo, vale a dire con più di sei scariche di feci muco-sanguinolenti al giorno e con distrurbi generali, occorre sempre il ricovero in ospedale.

Qui gli specialisti sottopongono il malato a un trattamento intensivo, col alte dosi di cortisone, della durata di circa 7-10 giorni.

Sono somministrati anche liquidi, plasma ed elettroliti, nonché sostanze ad alto contenuto calorico. In oltre la metà dei casi, dal 50 al 70 per cento, la risposta ottenuta è molto buona, viene così evitato l'intervento e, soprattutto, il rischio di mortalità è stato quasi del tutto azzerato.

Tra le proposte farmacologiche di quest'ultimo periodo per la fase acuta va segnalata la possibilità di usare anche farmaci immunosoppressori come la ciclosporina sempre per via endovenosa.

Risposta: In queste forme le scariche non superano mai le 5-6 al giorno, la malattia è generalmente limitata al retto-sigma, estendendosi al massimo al colon di sinistra; qui rispetto al passato c'è stata una vera e propria rivoluzione terapeutica che ha messo in secondo piano la somministrazione di cortisone per bocca e localmente. E così oggi si tende decisamente a privilegiare il trattamento locale, ovvero l'uso di farmaci somministrati per via rettale. Primi tra tutti i clismi e quindi le supposte, a cui si sono aggiunte proprio di recente preparazioni a base di schiuma. Il principio attivo più frequentemente usato è il 5-ASA, ovvero la parte attiva della molecola salazopirina che agisce localmente sulla mucosa del colon.

Questo nuovo indirizzo di cura, che è nato proprio in Italia, offre oggi la possibilità di controllo degli attacchi almeno nell'80-90 per cento dei malati; resta così soltanto una piccola percentuale di pazienti, non oltre il 15 per cento che ha ancora bisogno del cortisone per via sistemica.

Va aggiunto però che un piccolo gruppo di pazienti, quelli con colite distale refrattaria, può non rispondere a questa terapia "standard", in questi casi si opta per la somministrazione contemporanea di cortisone e 5-ASA o di immunosoppressori o all'impiego protatto nel tempo di 5-ASA.

Risposta: Anche qui c'è stato un vero e proprio affinamento terapeutico.

La molecola usata nel passato, ovvero la salazopirina, che si era dimostrata in grado di prevenire le ricadute della malattia, am che aveva numerosi effetti collaterali, e' stata sostituita dalla nuova generazione di composti, costituiti appunto dalla sua parte attiva, ovvero il 5-ASA. Si tratta di preparazioni che assunte per bocca liberano il principio attivo soltanto dove e' effettivamente utile cioe' nel colon.

Tutto questo ha contribuito a curare meglio e con maggiore sicurezza per lunghi periodi la stragande maggioranza dei pazienti con colite ulcerosa.

Risposta: L'intervento chirurgico puo' essere effettuato o come terapia alternativa in caso di fallimento della terapia medica nelle forme severe oppure come scelta terapeutica nel caso di impoverimento della qualita' di vita o scarsa risposta alla terapia medica.

Non va comunque piu' vissuto come un evento drammatico in quanto grazie ai perfezionamenti della tecnica chirurgica deve essere considerato come un valido strumento terapeutico in grado di eliminare la malattia.

L'intervento chirurgico puo' essere effettuato secondo una tecnica tradizionale, cioe' l'ileoretto anastomosi che come e' ben comprensibile dalla parola, prevede la asportazione del colon malato e l'abboccamento dell'ileo con un piccolo tratto di retto residuo.

Siccome il retto e' la porzione di intestino sempre colpita e' ovvio che si debba continuare con terapie locali e controllo della mucosa rettale per lunghi periodi.

L'altro intervento, di piu' recente introduzione, consiste invece, dopo l'asportazione del colon, nella ricostruzione di una nuova tasca rettale con la mucosa dell'ileo tenue mediante il suo abboccamento con il margine anale(ileo ano anastomosi).

Quest'ultimo intervento presenta il vantaggio di favorire l'eliminazione di ogni area affetta da malattia anche se, una percentuale fortunatamente piccola di pazienti, puo' sviluppare una nuova condizione flogistica della nuova ampolla.

Questo quadro, tuttavia, viene comunque ben controllato da un modesto approccio di teapia medica.

Risposta: Questo problema e' stato probabilmente eccessivamente enfatizzato negli anni precedenti in quanto si riportavano i dati riferiti a casistiche caratterizzate dalla osservazione dei malati clinicamente piu' compromessi.

Negli ultimi anni passati sono stati suggeriti o eseguiti dei controlli periodici con colonscopie e biopsie.

La loro reale efficacia per la prevenzione della displasia grave, quadro preneoplastico, sembra oggeto di discussioni.

Probabilmente l'incidenza di forme tumorali si e' notevolmente ridimensionata in quanto si cura sempre piu' e meglio il paziente.

Le cure mediche infatti riducono il numero degli attacchi e la loro severita' e probabilmente viene cosi' ridotto lo stimolo indotto dalla infiammazione.

L'intervento chirurgico elimina poi quelle situazioni considerate a rischio, quali l'insorgenza in eta' giovanile le forme molto attive estese e spesso recidivanti.

Ecco perche' in alcuni studi il problema della degenerazione maligna viene ritenuto simile a quello della popolazione generale.