Nuovi presidi terapeutici nelle malattie infiammatorie dell’intestino

Giampaolo Bresci - U.O. Gastroenterologia,Endoscopia Digestiva A.O.U. Pisana

Le malattie infiammatorie croniche dell’intestino (rettocolite ulcerosa e dal morbo di Crohn) stanno attirando sempre di più l’interesse dei clinici e della popolazione in considerazione dell’aumento della loro incidenza e dell’impatto sociale che determinano.
Queste malattie ormai rappresentano, dal punto di diffusione nella popolazione, la malattia infiammatoria cronica più frequente dopo l’ artrite reumatoide.
Nonostante i progressi che si sono verificati in questi ultimi anni in campo medico la causa della malattia, permane tuttora sconosciuta ma si pensa che molteplici fattori quali quelli immunitari, ambientali, dietetici, psicogeni, vascolari, infettivi su soggetti geneticamente predisposti possano determinarne la insorgenza.
Anche il meccanismo che determina nell’organismo la malattia non è chiaro ma si ipotizza una amplificazione e perpetuazione di processi infiammatori che a loro volta coinvolgerebbero il sistema immunitario.
L’obiettivo del trattamento è il superamento della fase acuta, il mantenimento della remissione, la rimozione e prevenzione delle complicanze. Fondamentalmente la terapia è di tipo conservativo cioè medico, mentre il trattamento chirurgico è indicato nelle complicanze a rischio di vita o nei casi di malattia con severa attività che non è influenzata dalla terapia medica.
Non esistono sicuri criteri per prevedere una riacutizzazione sebbene siano stati elaborati degli indici prognostici su base clinico laboratoristico. Forse l’unico tentativo per prevenire le riacutizzazioni è quello di incontrare spesso i pazienti, anche durante il periodo della remissione, nel tentativo di riconoscere precocemente, e quindi trattare, i primi segni della ripresa della malattia (presenza di sangue nelle feci, calo dell'emoglobina, aumento dei globuli bianchi, calo della sideremia, aumento delle piastrine, comparse di dolori articolari).
Va ricordato che nel 20-30% dei casi la fase acuta della malattia, anche senza trattamento, tende a risolversi spontaneamente.
L’andamento clinico della malattia e la sua estensione condizionano le scelte terapeutiche e spesso sonoq necessarie terapia combinate sia orali che topiche sia continuative che intermittenti.
Dal momento che la causa della malattia è ancora sconosciuta, non esiste una terapia che possa far guarire i soggetti ma è solo possibile mediante farmaci noti da anni bloccare la fase acuta della malattia e cercare di mantenere il paziente nella fase di remissione per il maggior tempo possibile.
Tuttavia mentre è abbastanza soddisfacente la terapia della fase acuta è deludente la possibilità di mantenere in remissione la malattia, infatti ricerche che hanno seguito pazienti per 8-10 anni hanno rilevato che indipendentemente dalla presenta di rettocolite ulcerosa o morbo di Crohn oltre 80 % dei pazienti recidiva entro due anni dall’episodio della fase acuta indipendentemente dalla terapia praticata.
Non sorprende pertanto il tentativo di trovare nuovi approcci terapeutici nella speranza di trovare soluzioni migliori a quelle attuali.
Vista l’importanza che il processi infiammatori in questa malattia è stato recentemente proposto un presidio medico che avrebbe l’obiettivo di ridurre i processi infiammatori.
Si tratta di un sistema di filtraggio del sangue mediante riduzione dei leucociti attraverso una deplezione selettiva di granulociti e monociti/macrofagi.
Questa metodica, riducendo i fattori proinfiammatori favorirebbe anche una modulazione di quelli immunitari. Con questa metodica, inoltre, si stimola il midollo a produrre cellule che, essendo meno mature, riducono di per se l’infiammazione.
La metodica consiste in una leucocitoaferesi selettiva tramite un cartuccia contenente sfere di acetato di cellulosa (figura 1).

Nella pratica il sangue passa attraverso queste sfere mediante un sistema chiuso che elimina selettivamente le cellule e viene reintrodotto nel paziente.
Attualmente viene consigliata una seduta alla settimana della durata di un’ora per cinque settimane e la pratica è limitata ai pazienti che, pur avendo una fase clinicamente attiva della malattia, non rispondono alla terapia tradizionale.
La letteratura riporta percentuali di remissione che persistono per 12 mesi nel 60-70% dei soggetti trattati con questo presidio terapeutico.
La metodica in mani esperte è priva di effetti collaterali , ha un costo inferiore all’uso degli anticorpi monoclonali e può essere utilizzata anche in altre patologie quali l’artrite reumatoide il lupus eritematoso ed il morbo di Behçet.
Attualmente la maggiore esperienza è stata effettuata nei pazienti con rettocolite ulcerosa mentre mancano dati su soggetti con morbo di Crohn ma, per quanto siano necessari ulteriori ricerche per confermare la sua reale utilità, può al momento rappresentare una valida alternativa alla terapie attuali.

Centri che utilizzano questa terapia

Per saperne di più:

1.Sutherland L, May G, Shaffer E: Sulfasalazine revised: A Meta-analisys of 5-aminosalicylic acid in the treatment of ulcerative colitis. Ann Intern Med. 1993, 118: 540-9.
2.Ardizzone S,Petrillo M, Imbesi V, Cerutti R, Bollani S, Bianchi Porro G. Is mantenance therapy always necessary for patients with ulcerative colitis in remission? Aliment Pharmacol Ther 1999;13(3):373-9.
3.Bresci G, Parisi G, Bertoni M, Masolino P, Scatena F, Capria A. Does the initial location of Crohn's disease have an influence on the time-to-relapse in patients under maintenance treatment with oral mesalamine? J Clin Gastroenterol. 2000 Sep;31(2):147-51.
4.Bresci G., Parisi G, Bertoni M., Capria A.: Long-term maintenance treatment in ulcerative colitis: a 10-year follow-up.Dig Liver Dis. 2002;34(6):419-23
5.Kohgo Y, et al. Leukocyte apheresis using a centrifugal cell separator in refractory ulcerative colitis: a multicenter open label trial. Ther Apher. 2002;6(4):255-60.
6.Yonemura K, et al. Transient leukopenia and anaphylatoxin production during granulocyte apheresis as treatment for ulcerative colitis. J Clin Apheresis. 2002;17(3):107-10.
7.Hirouyuki H et al.: Leucocyte absorptive for treatment of active ulcerative colitis a prospective uncontrolled polit study. Cl Gastroenterology and Hepatology 2003;1:28-35.
8.Saniabadi AR, Hanai H, Takeuchi K, Umemura K, Nakashima M, Adachi T, Shima C, Bjarnason I, Lofberg R. Adacolumn, an adsorptive carrier based granulocyte and monocyte apheresis device for the treatment of inflammatory and refractory diseases associated with leukocytes.Therap Apher Dial. 2003;7(1):48-59.
9.Naganuma M, Funakoshi S, Sakuraba A, Takagi H, Inoue N, Ogata H, Iwao Y, Ishi H, Hibi T.Granulocytapheresis is useful as an alternative therapy in patients with steroid-refractory or -dependent ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2004;10(3):251-7.